甲状腺疾病与女性生殖能力

　　黄体功能不全（LPD）是指排卵后黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩致使子宫内膜发育延迟，临床以内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因多样，目前认为卵泡发育不良、颗粒细胞、黄体细胞的凋亡与黄体功能不足有密切的关系。

　　黄体功能不全引起不孕

　　女性特有的性腺器官-----卵巢，在不孕症中有着十分重要的作用。卵巢的功能有两种，一为产生卵子，包括卵泡发育，卵子成熟后排出。另一功能即分泌女性必需的激素以维持女性的第2性征，并作用于子宫等处让其周期性的来月经。正常排卵周期分3个阶段，即卵泡发育成熟、排卵、黄体形成。正常情况下，卵巢排卵前1-2天内，卵泡中的颗料细胞便开始黄素化，排卵后，黄素化形成黄体并分泌雌、孕激素。分泌量在排卵后7-8天达高峰，然后于月经前1-2天迅速下降。如果垂体产生的促性腺激素及卵巢分泌的雌激素不足，那么卵泡发育成熟就不完善。于是，虽然卵巢能排卵，但黄体正常发育要受影响，从而出现黄全功能不足导致不孕。

　　以往认为LPD与下列因素有关

　　首先，滤泡期卵泡刺激素（FSH）分泌不足，LH分泌的脉冲频率改变，早卵泡期LH/FSH比值异常，轻度高催乳素血症等导致卵泡发育不良，卵泡期延长；

　　其次，由优势卵泡的颗粒细胞分泌的抑制素不足，不能完全抑制FSH分泌，使非优势卵泡不能闭锁，改变了卵巢内环境，最终影响了优势卵泡的发育，造成LPD。

　　再者，由于黄体中心的大黄体细胞受LH的作用，在整个黄体期均可分泌孕酮和雌激素，周围的小黄体细胞间断地对LH反应产生孕酮和雄激素。如果它们的功能不好，可影响子宫内膜的分泌反应。

　　此外，血清PRL过高或过低可抑制卵泡的发育造成排卵障碍，也可造成LPD。当泌乳素超过100ng/ml时，卵泡液中雌二醇水平降低，颗粒细胞数减少。澳隐亭能纠正这种黄体期的缺陷，增加受孕率。

　　甲状腺激素与性腺功能

　　甲状腺激素（TH）可以协同FSH，诱导颗粒细胞芳香化酶的合成，并激活此酶。芳香化酶是卵巢产生雌激素的关键酶，它将雄激素转化为雌激素。在FSH作用下，卵泡颗粒细胞获得LH与人绒毛膜促性腺激素(hCG)受体，而TH可以调节LH与hCG受体的功能，直接刺激颗粒细胞生产孕酮。

　　人卵母细胞内存在甲状腺激素（TH）受体，说明卵巢也受TH调控。严重的甲减往往会引起排卵功能障碍，因为甲减时促甲状腺激素释放激素(TRH)合成增加可引起高泌乳素(PRL)血症和促性腺激素释放激素(GnRH)分泌节律的改变，继之导致LH排卵峰延迟和LPD。研究发现，LPD与甲减或亚临床甲减关系密切，患者血清TSH升高（＞2.5mIU/L）的比例明显大于黄体功能正常的妇女。因此，应该想到检查那些LPD女性的甲状腺功能。

　　性激素结合球蛋白（SHBG）是睾酮及E2的特异性结合蛋白，甲减通过减少SHBG合成，促进雄烯二酮向睾酮转化及雌二醇芳香化酶作用，降低雄烯二酮及雌酮代谢，进而加重排卵障碍。SHBG减少时E2的代谢清除率下降，总E2和总睾酮下降，但游离E2、游离睾酮和PRL升高。因此，甲减患者常伴有LPD、不排卵、子宫内膜持续增殖状态等生殖功能的异常；有排卵患者的受孕率下降，流产率较高。严重甲减可发生继发性垂体功能低下，患者出现闭经、不排卵、性欲低下等。

　　甲状腺功能减退症与试管移植

　　研究发现，行体外受精胚胎移植(IVF-ET)时卵细胞受精失败的供卵妇女TSH明显升高，说明供卵者甲减引起了卵细胞质量下降。大多数甲减和亚临床甲减（SCH）患者伴有排卵功能障碍。另有一项研究发现，SCH的不育症患者行体外受精／卵胞浆内单精子注射时予以甲状腺素治疗可明显改善胚胎的质量和临床妊娠结局。

　　甲减患者治疗后可恢复生育功能

　　甲减合并不孕者，服用甲状腺素后多数患者可恢复排卵并受孕，不能恢复排卵的可采用克罗米酚及hCG等促排卵治疗，受孕后要行黄体支持，预防流产。我们在临床就观察到，甲减病人服用L-T4后，当血清TSH水平降到1.0左右时，血清FSH水平明显下降，LH水平明显升高，FSH/LH比值趋于正常，随之而来的就是排卵功能恢复正常。

　　总之，由于女性的甲减与LPD存在着潜在的密切关系，建议临床上对LPD患者常规筛查甲状腺功能。

　　甲减与卵巢储备功能下降

　　卵巢储备功能（OR）是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵泡的能力。因此，生殖功能的衰退表现为卵巢皮质区内的卵泡内卵母细胞的质量和数量下降，就是卵巢储备功能下降（DOR）。DOR初期临床表现并不特异，即卵巢老化的最早期临床表现主要是经期缩短，继而出现经期不规则、经期延长等绝经过渡期表现。

　　卵巢功能早衰（DOR）病因尚不明确，初步认为心理因素、环境污染、感染因素、月经不规律史、初潮早、不良生活习惯、遗传及手术史均与之密切相关。其实，临床观察发现，卵巢功能早衰也与黄体功能不全一样，都与甲减有密切的关系，可惜很难找到甲减与DOR的研究结果。

　　甲亢与卵巢功能

　　甲亢通过以下几个方面影响下丘脑垂体卵巢轴的调节：(1)甲状腺激素（TH）分泌增加导致患者SHBG及雌二醇升高，在整个月经周期中甲亢患者的雌二醇值可为健康女性的2～3倍。(2)甲亢患者睾酮和雄烯二酮的合成增加可直接导致雌二醇和雌酮增加。(3)TH分泌增加还可导致患者卵泡期和黄体期的LH水平明显高于正常妇女。

　　甲亢引起的不育病因可能与紧张、惊恐和焦虑等精神因素、下丘脑垂体肿瘤或免疫功能障碍等有关。患者可有月经改变，如功能性子宫出血，SHBG水平升高导致雌二醇和睾酮清除率的降低和雌二醇水平的升高等。目前广泛认为重度甲亢可导致不育，但尚不能肯定轻、中度亢是否会导致不育。

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